Vitamina D: posicionamento das sociedades brasileiras sobre os novos valores de referência

Em 31 jul, 2020 10:46:51

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Manter níveis adequados de vitamina D é fundamental para a manutenção da saúde músculo-esquelética, e possivelmente até para a saúde extra-esquelética, e por isso é importante que pacientes com hipovitaminose D sejam identificados e tratados corretamente.

Por outro lado, apesar da falta de benefícios evidentes para indivíduos que não são deficientes em vitamina D, o entusiasmo pela suplementação da vitamina é generalizado, e estimativas indicam que mais da metade dos adultos norte-americanos tomam um suplemento de vitamina D.

Para evitar a falta de tratamento em pacientes que podem se beneficiar, ou o uso excessivo da vitamina D, é preciso seguir parâmetros definidos à luz do conhecimento científico atual. Levando esses e outros aspectos em consideração, um documento foi desenvolvido por especialistas da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC). Dados deste documento serão apresentados a seguir, trazendo discussões como:

Avaliação crítica da metodologia para dosagem da 25(OH)D;
Definição dos grupos mais suscetíveis à deficiência;
Níveis recomendados de acordo com a situação clínica individual;
Valores do limite superior de 25(OH)D considerados seguros, e os riscos e causas da intoxicação por vitamina D.

Vitamina D

A homeostase normal da vitamina D depende de uma interação complexa entre processos ambientais, fotoquímicos e biológicos. As formas originais de vitamina D, colecalciferol (vitamina D3) e ergocalciferol (vitamina D2), podem ser obtidas através da dieta ou de suplementos alimentares. No entanto, a principal fonte de vitamina D para a maioria das pessoas é a produção cutânea de colecalciferol, que é gerado por fotólise da provitamina D3 (7-desidrocolesterol) em previtamina D3, com subsequente isomerização térmica ao colecalcifierol.

Esse processo requer a exposição da pele à radiação UVB (290–315 nm), geralmente da luz solar, e é diminuído pelo aumento da pigmentação da pele com melanina e pelo uso de filtros solares. A vitamina D é então hidroxilada no fígado e nos rins pelo CYP2R1 e CYP27B1, respectivamente, para gerar 1,25-di-hidroxivitamina D -1,25 (OH) 2D -, também conhecido como calcitriol, o ligante para o receptor de vitamina D e o metabólito responsável pela maioria das ações biológicas da vitamina, conforme ilustrado na figura abaixo.

A 1,25 (OH)2D pode promover a reabsorção óssea, estimular a absorção intestinal de cálcio e fósforo, e inibir a excreção urinária desses íons. A 24,25(OH)2D é o principal produto do catabolismo 25(OH)D, e sua concentração se correlaciona fortemente com a concentração de 25(OH)D.

Aspectos metodológicos da dosagem de 25(OH)D

A dosagem da 25(OH)D é o melhor indicador da reserva de vitamina D no organismo. Devido à meia-vida relativamente longa (2-3 semanas), os níveis circulantes de 25(OH)D mostram pouca flutuação, refletindo a combinação de ingestão alimentar e produção cutânea de vitamina D.

A medição de 1,25(OH)2D é útil apenas em algumas situações específicas, como insuficiência renal, osteomalácia oncogênica, formas hereditárias de raquitismo (hipofosfatêmico, resistente à vitamina D ou associada à deficiência de 1α-hidroxilase), e doenças granulomatosas (sarcoidose e alguns tipos de linfoma).

Apesar dos avanços tecnológicos ocorridos nos últimos anos, ainda existem variações consideráveis nos níveis de 25(OH)D obtidos em diferentes ensaios, o que pode afetar a interpretação clínica dos resultados. Na prática laboratorial, até 20% de variação pode ocorrer entre diferentes métodos devido a uma série de fatores.

Quando indicar a dosagem da vitamina D

Recomenda-se a medição da 25(OH)D plasmática nos grupos com condições de risco para deficiência de vitamina D (listados na Tabela 1). Essas condições clínicas podem ser agrupadas de acordo com a fisiopatologia da deficiência da vitamina.

Tabela 1. Principais condições clínicas associadas com deficiência de vitamina D

Produção insuficiente:

Cutânea, hepática ou renal

– Idade avançada– Obesidade

– Pele escura

– Barreiras físicas (protetor solar, vestimentas, vidro)

– ↓ Exposição solar (gestação, risco câncer de pele, LES)

– Insuficiência hepática

– Doença renal crônica e raquitismo dependente de vitamina D tipo I e II, raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X e outras condições associadas ao excesso de FGF-23

B) ↑metabolização/consumo

– Medicamentos: anticonvulsivantes, cetoconazol, isoniazida, antirretrovirais, antibióticos– Condições inflamatórias (LES, AR, tuberculose)

– Hiperparatireoidismo primário

– Tratamento da osteoporose com teriparatide

C) ↓ absorção intestinal

– Doenças inflamatórias, doença celíaca, doença de Chron, fibrose cística, insuficiência pancreática.– Cirurgia bariátrica, ressecção pancreática ou intestinal

– Medicamentos: orlistate, colestiramina

LES: Lúpus eritematoso sistêmico; AR: artrite reumatoide.

Persiste considerável controvérsia em relação ao nível normal de 25(OH)D plasmática. A deficiência de vitamina D tem sido historicamente definida como níveis circulantes de 25(OH)D inferiores a 20 ng/mL, uma referência adotada pelo Instituto de Medicina para atender às necessidades de pelo menos 97,5% da população normal.

Condições onde pode haver benefício de manter níveis de 25(OH)D > 30 NG / ML

Evidências sugerem que as concentrações de 25(OH)D mantidas acima de 30 ng/mL são benéficas em algumas situações clínicas, principalmente para a redução do risco de fraturas.

Tabela 2. Principais grupos e condições clínicas que podem se beneficiar de níveis de 25(OH)D > 30 ng/mL

Grupos

– Idosos (>65 anos)– Gestantes

Condições clínicas

– Osteoporose (primária ou secundária)– Fraturas por fragilidade

– Doenças ósseas metabólicas (osteomalácia, osteogênese imperfeita, hiperparatireoidismo primário)

– Hiperparatireoidismo secundário

– Sarcopenia

– Quedas recorrentes

– Doença renal crônica

– Síndromes mal absortivas

– Insuficiência hepática

– Anorexia nervosa

– Câncer

Valores de referência

Com base em revisão de literatura analisando o impacto dos valores de 25(OH)D nos resultados clínicos em situações específicas, a SBEM e a SBPC recomendam valores de referência de 25(OH)D estratificados de acordo com a idade e características clínicas individuais:

Deficiência: <20 ng/mL;
Adequado para a população em geral <65 anos: entre 20-60 ng/mL;
Adequado para indivíduos com condições vulneráveis *: 30-60 ng/mL;
Risco de intoxicação: >100 ng/mL.

* Recomendado para: idosos, pacientes pós-cirurgia bariátrica, gestantes, indivíduos em uso de drogas que interferem no metabolismo da vitamina D, e os pacientes com osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, osteomalácia, diabetes mellitus tipo 1, câncer, doença crônica, doença renal ou má absorção.

Até o momento, não há benefício evidente em manter níveis de 25(OH)D acima de 60 ng/mL em qualquer situação (incluindo resultados ósseos e extra-esqueléticos).

Níveis de 25 (OH) D >100 ng/mL estão associados a risco de intoxicação, levando à hipercalcemia e suas consequências clínicas.

Intoxicação por vitamina D

O excesso de vitamina D aumenta a captação intestinal de cálcio, reabsorção tubular renal e reabsorção óssea, levando a hipercalcemia e sintomas relacionados, como náusea, vômitos, fraqueza, anorexia, desidratação e quadro agudo insuficiência renal.

Suplementação com doses muito altas de vitamina D pode ser prejudicial para idosos e pode potencialmente levar a quedas e fraturas.

Em geral, os valores de 25(OH)D são considerados altos quando acima de 90-100 ng/mL, mas o risco de intoxicação por vitamina D, caracterizada pela presença de hipercalcemia, é maior quando os valores de 25(OH)D estão acima de 150ng/mL. Entretanto valores mais baixos, como 75 ng/mL, foram correlacionados com hipercalcemia leve em crianças com raquitismo, sugerindo que o risco intoxicação por vitamina D em crianças pode ocorrer com valores mais baixos de 25(OH)D.

Mais da autora: Vitamina D diminui risco de câncer e doença cardiovascular?

Um maior número de casos de intoxicação por vitamina D tem sido relatado na literatura internacional, e essa complicação aumentou 7,8% no período últimos 5 anos. A maioria dos casos se relaciona à administração de doses empíricas ou suprafisiológicas de colecalciferol de uso parenteral, como relatado em uma série de 16 casos em que os pacientes usaram injeção intramuscular de suplemento veterinário contendo altas doses de vitaminas A, D e E.

Doses recomendadas para suplementação de vitamina D

A dose habitual para correção da deficiência de vitamina D é de 50.000 UI/semana. Para manutenção, a dose varia de 400 a 2.000 UI / dia, dependendo da idade e condição clínica do paciente.

Considerações finais

É importante ressaltar que as recomendações de alguns diretrizes internacionais diferem das aqui apresentadas. Estas levam em consideração pacientes em situações especiais, para quem a evidência mostra que concentrações mais altas de 25(OH)D podem ser benéficas.

Esta declaração também chama a atenção para o risco de intoxicação por vitamina D, uma condição com risco de vida que ocorre com níveis de25 (OH) de D acima de 100 ng/mL.

Essas medidas devem garantir que os pacientes recebam os benefícios da suficiência de vitamina D sem o risco adicional do tratamento excessivo.

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Fonte pebmed